operator-icon (029) 362-31-23
operator-icon (033) 362-31-23

Белково-энергетическая и микронутриентная недостаточность

Нарушения нутритивного статуса у детей с каждым годом диагностируются всё чаще и имеют тенденцию к увеличению. Это, прежде всего, обусловлено ростом числа детей со сниженными параметрами физического развития и детей с избыточной массой тела. Проблема чрезвычайно актуальна, поскольку сопряжена с патологическими изменениями в организме, сохраняющимися на протяжении всей жизни. Распространенность недостаточной массы и длины тела среди госпитализированных детей высока даже в развитых странах: 26-40% — во Франции, 31% — в Германии и Нидерландах.

Важно, что изменились и причины возникновения питательной недостаточности: теперь она появляется преимущественно вследствие тяжелых, часто хронических, заболеваний, приводящих к нарушению абсорбции и ассимиляции нутриентов или повышению потребностей в пищевых веществах у больных с отдельными видами патологии нервной системы, сердца, легких и др.

Существует несколько терминов, обозначающих недостаточное физическое развитие детей вследствие неадекватного поступления или нарушения усвоения пищевых веществ, а также в связи с повышением потребности в них при различных заболеваниях. В нашей стране принят и традиционно используется термин «гипотрофия», под которым понимают хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту ребенка первого года жизни. Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, а также недостаточным потреблением и/или усвоением нутриентов, но во всех случаях он характеризуется постепенно углубляющимися нарушениями обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. При этом возникает дефицит многих эссенциальных микронутриентов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Вместе с тем понятие «гипотрофия» не учитывает возможную задержку роста (длины тела), наблюдающуюся при тяжелых формах нутритивной недостаточности.

В последнее время в педиатрической практике, преимущественно зарубежной, широко используется термин «белково-энергетическая недостаточность» (БЭН), предложенный в 1961 г. Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания для обозначения таких заболеваний, как маразм и квашиоркор. БЭН — алиментарно-зависимое состояние, вызванное длительным и/или интенсивным, преимущественно белковым и/или энергетическим, голоданием; проявляется дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса и состава тела, нарушения нервной регуляции и эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Другими словами, БЭН предполагает выраженный дефицит поступления пищевых веществ (алиментарный фактор) и не учитывает нарушенное усвоение или повышенные потребности больных детей, а также дефицит микронутриентов.

Каждое определение содержит неточности, которые по мере изучения проблемы должны быть устранены. Например, в случае первого определения возникает вопрос (особенно волнующий педиатров) – а как же такой важный аспект, как рост и масса. В случае второго определения не затронуты такие важные моменты, как умственное и интеллектуальное развитие, например. Кроме того, в последние годы стала более очевидна та огромная роль, которую играют многие микронутриенты в поддержании здоровья и обеспечении нормального роста и развития. Поэтому появился термин микронутриентная мальнутриция или микронутриентное недостаточное питание. Последние научные исследования  в этой области чаще всего касаются таких микронутриентов, как витамин  А, йод, железо, цинк. Хотя, честно говоря, в педиатрии этой проблеме всегда уделялось внимание (см. табл.).

Таблица. Основные симптомы парциальной пищевой недостаточности. (А.В.Мазурин, И.М.Воронцов, 1999)                  

Пораженные

органы и ткани

Симптомы

Недостаточность

Волосы

Обесцвеченные, симптом флага,

выпрямленные, выпадение

Белок, биотин, витамины А, С.

Кожа

Петехии, пигментация, шелушение, бледность, фолликулярный гиперкератоз

Витамины С, К, фолиевая кислота, В12, биотин, железо

 

Гипертрихоз типа лануго

Калории

 

Себорейный дерматит

ПНЖК, витамины В2, В6, биотин, цинк

 

Плохое заживление ран

ПНЖК, белок, энергия, цинк

Глаза

Сухость (ксероз) конъюнктивы

Витамин А

 

Блефарит

Комплекс витаминов группы В

 

Васкуляризация роговой оболочки

Витамин В12

 

Фотофобия

Цинк

Слизистая рта и губ

Трещины, стоматит

Комплекс витаминов группы В, железо, белок

 

Хейлоз

В6, В5, РР, белок

 

Извращения вкуса

Цинк, железо

 

Опухание, рыхлость, кровоточивость десен

Витамин С

Язык

Рыхлый, с трещинами

Витамин РР

 

Глоссит

В6, фолиевая кислота, В12, железо

 

Бледный, атрофия сосочков

Железо, В2, В12, РР

Зубы

Гипертрофия межзубных сосочков

Витамин С

 

Распространенный кариес

Фтор, Са

Ногти

Ложкообразные (койлонихии)

Хром, железо

 

Ломкие, бугристые, исчерченные

Белок, железо, цинк, Са

Железистый аппарат

Увеличение слюнных желез

Белок

 

Недостаточность секреции слюнных и слезных желез

Витамин С

 

Увеличение щитовидной железы

Йод

 

Гипогонадизм, позднее половое созревание

Цинк

Сердце

Малое сердце, низкий выброс, брадикардия

Белок, энергия

 

Аритмии, блокады

Магний, калий, ПНЖК

 

Кардиомегалия, СН

В1, С

Живот

Гепатомегалия

Белок, железо

 

Спленомегалия

Железо

Кости и суставы

Утолщение эпифизов, деформации конечностей, лобные бугры, браслетки, четки, оссалгии

Кальций, фосфор, витамины Д, С

Мышцы

Уменьшение массы мышц

Белок, энергия

 

Миалгии

В1, биотин, селен

Нервная система

Дезориентация

В1, натрий, вода

 

Слабость, парестезии в мышцах

В1, В6, В12, пантотеновая кислота

 

Умственные и психические расстройства

В12, РР, магний

 

Судороги

В1, В6, Са, Р, магний

 

Депрессия, сонливость

Витамины С, фолиевая кислота, биотин

Другие признаки

Диарея

Витамины РР, В12, фолиевая кислота

 

Анемия

Витамины Е, В12, фолиевая кислота, железо, медь, биотин

 

Анорексия

С, В1, В12, хлор, натрий

 

Отставание в росте

Белок, энергия, магний, цинк, Са, вит.Д

 

Низкая толерантность к глюкозе

Хром

 

Геморрагические проявления

Витамин К

 

Таким образом, оба используемых термина («гипотрофия» и БЭН) имеют определённые недостатки. На наш взгляд, наиболее подходящим для обозначения подобных состояний у детей раннего возраста может считаться термин «недостаточность питания».

К недостаточности питания могут приводить как экзогенные, так и эндогенные факторы. Экзогенные причины: недостаточное поступление пищевых веществ вследствие недоедания (дефицитное питание) или затруднений при приеме пищи (в результате неврологических нарушений, аномалий развития или травм челюстно-лицевого аппарата). К эндогенным факторам относятся: нарушения переваривания, абсорбции и ретенции пищевых веществ, а также повышенные потребности в нутриентах и энергии (у недоношенных детей, с врожденными пороками сердца, хронической патологией легких, тяжелыми инфекциями и травмами, сопровождающимися катабо-лическим стрессом и др.). Еще одной, нередко встречающейся причиной задержки физического развития, как правило не связанной с недостаточностью питания, являются наследственные и врожденные заболевания обмена веществ.

Недостаточность питания постепенно приводит к изменению всех видов обмена веществ. На первых этапах истощаются депо гликогена и жира. При сохраняющемся выраженном дефиците пищевых веществ происходит распад белка, преимущественно в мышечной ткани. Снижается уровень короткоживущих белков крови (транстиретина, трансферрина, церулоплазмина и др.), позднее уменьшается концентрация альбумина и общего белка. Изменения метаболизма белка приводят к снижению иммунитета в связи с нарушением синтеза иммуноглобулинов, а также антиоксидантной активности, сопровождающейся повреждением клеточных мембран; внутриклеточному дефициту энергии, уменьшению секреции транспортных белков и нарушению транспорта микронутриентов.

Своевременная диагностика недостаточности питания позволяет вовремя назначить лечение (включая диетотерапию) и, таким образом, улучшить прогноз основного заболевания. С этой целью необходимо провести анализ данных анамнеза и осмотр пациента с оценкой специфических симптомов недостаточности питания и задержки физического развития. Соматометрические методы (измерения массы и роста ребенка, толщины его кожно-жировых складок) являются ключевыми в оценке нутритивного статуса ребенка. При этом используются таблицы сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила для широкого использования в педиатрической практике «Стандартные карты роста» детей всех возрастных групп. В этих картах представлено распределение детей по массо-возрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.

Лечение детей с недостаточностью питания заключается в проведении диетотерапии, медикаментозной коррекции и своевременном оказании психосоциальной помощи семьям. Для выработки тактики диетологического лечения необходимо определить причины нарушения физического развития, установить степень выраженности дефицита массы тела и роста, проанализировать фактическое питание ребенка. Далее проводится коррекция качественного и количественного состава рациона с учетом потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии, его функциональных возможностей и специфики патологии.

На наш взгляд, существуют принципиальные различия в подходах к проведению диетотерапии при гипотрофиях I - II и III степени, что обусловлено различиями в течение метаболизма, функционировании пищеварительной системы и характере выявленных гормональных нарушений. Кроме того, традиционные принципы ведения детей с гипотрофией I и II степени схожи, а отличаются лишь расчетами первоначального поступления пищевых веществ. Так, при гипотрофии I степени количество нутриентов рассчитывается на долженствующую массу тела, а при гипотрофии II степени — на фактическую, с постепенным переходом на долженствующую. В то же время большинство детей с гипотрофией II степени (как правило, это больные с различной патологией) уже получают усиленное питание, рассчитанное на долженствующую массу тела. В такой ситуации ограничение питания нецелесообразно, поэтому первая фаза расчетов опускается, и питание назначается так же, как и детям с гипотрофией I степени. При гипотрофии III степени, которая возникает при тяжелых соматических заболеваниях, резко нарушаются все виды обмена. Тяжесть состояния ребенка диктует необходимость проведения интенсивной терапии с использованием не только энтерального, но и парентерального питания, особенно на первых этапах лечения.

С целью коррекции недостаточности питания и задержки физического развития у детей наряду с оптимизацией рациона питания в настоящее время широко используются продукты со специально заданным составом. Одним из них является высококалорийная и высокобелковая смесь «Инфатрини» Infatrini (Nutricia Advanced Medical, Нидерланды) для энтерального питания детей первого года жизни. Смесь «Инфатрини» Infatrini представляет собой готовый к употреблению жидкий специализированный высокобелковый, высококалорийный продукт для питания детей первого года жизни с особыми пищевыми потребностями. Может использоваться как для зондового питания, так и для кормления через рот. В продукте предусмотрено оптимальное соотношение белка и небелковых калорий, высокая калорийность смеси (1 ккал в 1 мл) и повышенное содержание основных пищевых веществ. Смесь обогащена нуклеотидами, пребиотиками и длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, в том числе класса ш 3, обладающими противовоспалительными свойствами и оказывающими положительное влияние на формирование иммунного ответа.

При введении смеси в рацион предварительно рассчитываются потребности данного конкретного ребёнка в зависимости от степени выраженности гипотрофии (белки, жиры, углеводы, калории), которые соотносятся с фактически употребляемыми ребёнком нутриентами и фактическим калоражем рациона. В соответствии с недостатком калорийности рассчитывается количество дополнительного вводимой смеси. Несмотря на предназначенность этой смеси для детей до года, у детей раннего возраста с выраженным дефицитом питания она может быть использована как стартовая, с последующим переходом на Нутрини (Nutrini) или НутриниДринк NutriniDrink (Nutricia Advanced Medical, Нидерланды).

 

 Выдержка из методического пособия «Питание детей в возрасте от 1 до 3 лет» О.Н. Назаренко, В.И. Твардовский, Е.В. Васильева

Хиты продаж
Производители