Белково-энергетическая и микронутриентная недостаточность

Нарушения нутритивного статуса у детей с каждым годом диагностируются всё чаще и имеют тенденцию к увеличению. Это, прежде всего, обусловлено ростом числа детей со сниженными параметрами физического развития и детей с избыточной массой тела. Проблема чрезвычайно актуальна, поскольку сопряжена с патологическими изменениями в организме, сохраняющимися на протяжении всей жизни. Распространенность недостаточной массы и длины тела среди госпитализированных детей высока даже в развитых странах: 26-40% — во Франции, 31% — в Германии и Нидерландах.

Важно, что изменились и причины возникновения питательной недостаточности: теперь она появляется преимущественно вследствие тяжелых, часто хронических, заболеваний, приводящих к нарушению абсорбции и ассимиляции нутриентов или повышению потребностей в пищевых веществах у больных с отдельными видами патологии нервной системы, сердца, легких и др.

Существует несколько терминов, обозначающих недостаточное физическое развитие детей вследствие неадекватного поступления или нарушения усвоения пищевых веществ, а также в связи с повышением потребности в них при различных заболеваниях. В нашей стране принят и традиционно используется термин «гипотрофия», под которым понимают хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту ребенка первого года жизни. Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, а также недостаточным потреблением и/или усвоением нутриентов, но во всех случаях он характеризуется постепенно углубляющимися нарушениями обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. При этом возникает дефицит многих эссенциальных микронутриентов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Вместе с тем понятие «гипотрофия» не учитывает возможную задержку роста (длины тела), наблюдающуюся при тяжелых формах нутритивной недостаточности.

В последнее время в педиатрической практике, преимущественно зарубежной, широко используется термин «белково-энергетическая недостаточность» (БЭН), предложенный в 1961 г. Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания для обозначения таких заболеваний, как маразм и квашиоркор. БЭН — алиментарно-зависимое состояние, вызванное длительным и/или интенсивным, преимущественно белковым и/или энергетическим, голоданием; проявляется дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса и состава тела, нарушения нервной регуляции и эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Другими словами, БЭН предполагает выраженный дефицит поступления пищевых веществ (алиментарный фактор) и не учитывает нарушенное усвоение или повышенные потребности больных детей, а также дефицит микронутриентов.

Каждое определение содержит неточности, которые по мере изучения проблемы должны быть устранены. Например, в случае первого определения возникает вопрос (особенно волнующий педиатров) – а как же такой важный аспект, как рост и масса. В случае второго определения не затронуты такие важные моменты, как умственное и интеллектуальное развитие, например. Кроме того, в последние годы стала более очевидна та огромная роль, которую играют многие микронутриенты в поддержании здоровья и обеспечении нормального роста и развития. Поэтому появился термин микронутриентная мальнутриция или микронутриентное недостаточное питание. Последние научные исследования  в этой области чаще всего касаются таких микронутриентов, как витамин  А, йод, железо, цинк. Хотя, честно говоря, в педиатрии этой проблеме всегда уделялось внимание (см. табл.).

Таблица. Основные симптомы парциальной пищевой недостаточности. (А.В.Мазурин, И.М.Воронцов, 1999)                  

Таким образом, оба используемых термина («гипотрофия» и БЭН) имеют определённые недостатки. На наш взгляд, наиболее подходящим для обозначения подобных состояний у детей раннего возраста может считаться термин «недостаточность питания».

К недостаточности питания могут приводить как экзогенные, так и эндогенные факторы. Экзогенные причины: недостаточное поступление пищевых веществ вследствие недоедания (дефицитное питание) или затруднений при приеме пищи (в результате неврологических нарушений, аномалий развития или травм челюстно-лицевого аппарата). К эндогенным факторам относятся: нарушения переваривания, абсорбции и ретенции пищевых веществ, а также повышенные потребности в нутриентах и энергии (у недоношенных детей, с врожденными пороками сердца, хронической патологией легких, тяжелыми инфекциями и травмами, сопровождающимися катабо-лическим стрессом и др.). Еще одной, нередко встречающейся причиной задержки физического развития, как правило не связанной с недостаточностью питания, являются наследственные и врожденные заболевания обмена веществ.

Недостаточность питания постепенно приводит к изменению всех видов обмена веществ. На первых этапах истощаются депо гликогена и жира. При сохраняющемся выраженном дефиците пищевых веществ происходит распад белка, преимущественно в мышечной ткани. Снижается уровень короткоживущих белков крови (транстиретина, трансферрина, церулоплазмина и др.), позднее уменьшается концентрация альбумина и общего белка. Изменения метаболизма белка приводят к снижению иммунитета в связи с нарушением синтеза иммуноглобулинов, а также антиоксидантной активности, сопровождающейся повреждением клеточных мембран; внутриклеточному дефициту энергии, уменьшению секреции транспортных белков и нарушению транспорта микронутриентов.

Своевременная диагностика недостаточности питания позволяет вовремя назначить лечение (включая диетотерапию) и, таким образом, улучшить прогноз основного заболевания. С этой целью необходимо провести анализ данных анамнеза и осмотр пациента с оценкой специфических симптомов недостаточности питания и задержки физического развития. Соматометрические методы (измерения массы и роста ребенка, толщины его кожно-жировых складок) являются ключевыми в оценке нутритивного статуса ребенка. При этом используются таблицы сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила для широкого использования в педиатрической практике «Стандартные карты роста» детей всех возрастных групп. В этих картах представлено распределение детей по массо-возрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.

Лечение детей с недостаточностью питания заключается в проведении диетотерапии, медикаментозной коррекции и своевременном оказании психосоциальной помощи семьям. Для выработки тактики диетологического лечения необходимо определить причины нарушения физического развития, установить степень выраженности дефицита массы тела и роста, проанализировать фактическое питание ребенка. Далее проводится коррекция качественного и количественного состава рациона с учетом потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии, его функциональных возможностей и специфики патологии.

На наш взгляд, существуют принципиальные различия в подходах к проведению диетотерапии при гипотрофиях I - II и III степени, что обусловлено различиями в течение метаболизма, функционировании пищеварительной системы и характере выявленных гормональных нарушений. Кроме того, традиционные принципы ведения детей с гипотрофией I и II степени схожи, а отличаются лишь расчетами первоначального поступления пищевых веществ. Так, при гипотрофии I степени количество нутриентов рассчитывается на долженствующую массу тела, а при гипотрофии II степени — на фактическую, с постепенным переходом на долженствующую. В то же время большинство детей с гипотрофией II степени (как правило, это больные с различной патологией) уже получают усиленное питание, рассчитанное на долженствующую массу тела. В такой ситуации ограничение питания нецелесообразно, поэтому первая фаза расчетов опускается, и питание назначается так же, как и детям с гипотрофией I степени. При гипотрофии III степени, которая возникает при тяжелых соматических заболеваниях, резко нарушаются все виды обмена. Тяжесть состояния ребенка диктует необходимость проведения интенсивной терапии с использованием не только энтерального, но и парентерального питания, особенно на первых этапах лечения.

С целью коррекции недостаточности питания и задержки физического развития у детей наряду с оптимизацией рациона питания в настоящее время широко используются продукты со специально заданным составом. Одним из них является высококалорийная и высокобелковая смесь «Инфатрини» Infatrini (Nutricia Advanced Medical, Нидерланды) для энтерального питания детей первого года жизни. Смесь «Инфатрини» Infatrini представляет собой готовый к употреблению жидкий специализированный высокобелковый, высококалорийный продукт для питания детей первого года жизни с особыми пищевыми потребностями. Может использоваться как для зондового питания, так и для кормления через рот. В продукте предусмотрено оптимальное соотношение белка и небелковых калорий, высокая калорийность смеси (1 ккал в 1 мл) и повышенное содержание основных пищевых веществ. Смесь обогащена нуклеотидами, пребиотиками и длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, в том числе класса ш 3, обладающими противовоспалительными свойствами и оказывающими положительное влияние на формирование иммунного ответа.

При введении смеси в рацион предварительно рассчитываются потребности данного конкретного ребёнка в зависимости от степени выраженности гипотрофии (белки, жиры, углеводы, калории), которые соотносятся с фактически употребляемыми ребёнком нутриентами и фактическим калоражем рациона. В соответствии с недостатком калорийности рассчитывается количество дополнительного вводимой смеси. Несмотря на предназначенность этой смеси для детей до года, у детей раннего возраста с выраженным дефицитом питания она может быть использована как стартовая, с последующим переходом на Нутрини (Nutrini) или НутриниДринк NutriniDrink (Nutricia Advanced Medical, Нидерланды).

 Выдержка из методического пособия «Питание детей в возрасте от 1 до 3 лет» О.Н. Назаренко, В.И. Твардовский, Е.В. Васильева